学术交流

肿瘤心脏病学

学术交流 2019-03-12

  肿瘤心脏病学:不能让病人生了肿瘤,最后却死于心脏

  各个国家的学者和临床医生开始奔走呼吁,不能让病人生了肿瘤,最后却死于心脏。一门新的交叉学科——“肿瘤心脏病学”就此诞生,希望能有更多的人关注、研究和解决肿瘤与心血管之间的恩怨纠缠。

  采访对象:程蕾蕾

  职业:复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所主任医师

  一

  四月,中山医院开设了新门诊。

  看到门诊的名称,有的人有点摸不着头脑:肿瘤心脏病学多学科联合门诊(肿瘤心脏病学MDT门诊),什么意思?心脏上长肿瘤了?

  可是,有的病人看到了,有种寻寻觅觅总算找到组织的感觉。

  林蓓玉挂了号,周五上午去看门诊,诊室内有四五名医生“坐阵”,除了心脏超声诊断科主任医师程蕾蕾,还有心内科、肿瘤内科、药剂科和普外科的医生。

  林蓓玉已经胸闷了很长一段时间,这种胸闷既是心理上的又是生理上的。

  四五年前,她得了乳腺癌,所幸发现及时,手术切除肿瘤后进行化疗,这几年复查,肿瘤指标一直都是正常的。

  但是,林蓓玉的心脏不正常,她反复胸闷、心悸,就连出去买个菜,途中也要休息。

  林蓓玉向家人述说自己的感受,他们带她去医院,心电图报告显示一切正常。

  可林蓓玉还是时常觉得胸闷,说得多了,家人也开始抱怨:你怎么回事,怎么这么作,检查不是说一切正常吗?

  不被理解,林蓓玉的胸就更闷了。

  看到新门诊设立,她想试试,看看是否查出自己的问题,如果还是显示一切正常,那说不定他们说对了,自己或许真的是比较作吧。走进诊室的那一刻,她心里想。

  听了林蓓玉所描述的,程蕾蕾给予了认可:化疗药物确实有可能损伤心脏,要好好进一步检查。除了常规的心电图,同时进行心脏超声新指标和血液心肌损伤指标检测。

  检查结果出来,程蕾蕾看了之后说:我明白,你一定很难受的。

  林蓓玉听了,眼泪没忍住,她发现自己终于被认可了,她并不是在作天作地,而是,她的心脏,确实出现了问题。

  二

  像林蓓玉这样的病人,程蕾蕾在自己的心内科门诊中,见到过不少。

  就在大半年前,一个病人在她诊室哭得死去活来。

  患者叫茅玉静,四十岁不到,五年前做了乳腺癌手术,并按照常规进行放疗和化疗。

  因为治疗及时到位,病情得到了很好的控制。父母和老公都长吁一口气。可是,茅玉静自己却没有像家人期望的那样,重新回归到正常的生活轨道。

  她总是不停说胸口难受,没有力气。开完刀后,单位特意给她换了一个非常轻松的岗位,但仅仅是整理文件,就让她疲劳不堪。

  这肯定跟得了癌症有关。但是,反复检查,不管是影像学还是抽血化验,医生都没有发现一丝肿瘤复发的迹象。心电图也没查出什么。

  一开始,老公看到她痛苦的样子,心急如焚四处求医问药。但不管怎么调理,茅玉静的胸闷乏力只会变本加厉。老公在她生病之后工作、孩子、家务一肩挑,短短的功夫头发都白了不少。

  而她年复一年的呻吟、念叨、抱怨,变成了另一项沉重的负担。甚至连茅玉静自己的爸爸妈妈都觉得她是不是脑子也生病了,他们埋怨道:医生都说好得很,你一天到晚作死啊。

  当茅玉静坐在程蕾蕾面前,怯怯地小声述说自己病史时,程蕾蕾看着她,让她声音大一些。她忽然掩面泪下,“程医生,终于有人愿意听我讲完……”

  隔了几个小时,化验报告出来,程蕾蕾一边低头写病历,一边说道:“你确实心脏有问题……”

  话音未落,茅玉静再度双手捂面,嚎啕大哭,哭声中,掺杂了四五年来积压的伤痛、郁闷和委屈。

  三

  林蓓玉和茅玉静都还是幸运的,她们被查出了问题所在,但是,还有很多病人,如程蕾蕾所描述得那般,“痛苦地消失在黑暗中”。

  有位50多岁的女性病人,胃癌,手术化疗之后回家休养,人一直非常消瘦。检查不出什么问题,周围人都说:你的胃被切除了一部分,人肯定会瘦的。

  后来她的脚开始肿胀,家人这才意识到了严重性,带她到中山医院就诊。

  检查发现,她心功能衰竭,病情非常严重,程蕾蕾竭尽所能给她予以心衰治疗。

  但不是所有的病变医生都能妙手回春。按理,她应该再来复诊、随访。可这个病人再也没有出现过。

  程蕾蕾不知道她后来到底怎么样了。但是,肿瘤心脏病学的理论和实践知识让她非常清楚,那位患者最后的日子会过得十分痛楚。

  “心衰病人,一开始还能平躺,渐渐的,她要垫两三个枕头才能让自己舒服点,到最严重时,只能日夜端坐着,否则根本喘不上气来。”程蕾蕾叹了一口气,“如果早期就能重视心脏问题,早期干预的话,不会走到这一步。”

  随着医学发展,不少癌症患者经过手术、化疗、放疗,可以得以长期生存。以乳腺癌为例,我国乳腺癌患者的5年生存率已达到83.2%。

  与此同时,一个严重的问题凸现出来——那就是各种肿瘤治疗方式,都会导致不同程度的心脏损害。

  以临床上最常用的化疗药物蒽环类(包括表阿霉素、柔红霉素、阿克拉霉素等)举例,患者接受这类药物后,超过一半(57%)会出现心功能损害,约五分之一会进展为充血性心力衰竭。

  对于使用蒽环类药物化疗后的长期生存者,其冠状动脉疾病的风险增加10倍,心血管相关疾病死亡率增加8倍。蒽环类药物的心脏毒性98%于化疗后第1年出现,并且,一旦发生就难以逆转。

  除了蒽环类,新型靶向治疗药物也都有不同的心脏毒性,有些会引发凶险无比的药物性心肌炎,有些会导致心脏骤停,还有一些能引起极端难治的高血压和高脂血症。

  四

  恶性肿瘤治疗方法会引发如此严重、如此广泛的心血管副作用,在世界范围内,也是刚刚意识到。

  2012年,欧洲肿瘤内科学会首次发布了《欧洲化疗、放疗及靶向药物所致的心脏毒性临床实践指南》;2016年,欧洲心脏病学会制定了《癌症治疗与心血管毒性立场声明》。

  各个国家的学者和临床医生开始奔走呼吁,不能让病人生了肿瘤,最后却死于心脏。一门新的交叉学科——“肿瘤心脏病学”就此诞生,希望能有更多的人关注、研究和解决肿瘤与心血管之间的恩怨纠缠。

  “说实话,对于开设这样一个门诊,一开始我们是有犹豫的。作为多学科联合门诊,每次都要有四五名医生呆在诊室内,每个专科医生本身都很忙,要协调到那么多人并不容易。更关键的是,我们信心不足。这门交叉学科牵涉的内容很多,比如肿瘤化疗药物种类繁多,新型靶向药物层出不穷,每一类药物导致的心脏毒性表现不一,不同的人又存在千变万化的个体差异性,如何诊断、鉴别和治疗?到底有没有能力和把握来帮助病人,我们对此不够自信。”程蕾蕾坦诚地回忆当初开设肿瘤心脏病学MDT这一门诊前的心态。

  但是作为医务人员来说,发现了问题,并不能转头视而不见。

  因为如果对肿瘤病人的心脏问题进行早期关注和干预,发现他的心脏功能有所损伤,可以调整化疗方案,或是进行相应的心血管疾病的治疗,让心脏问题不再听之任之地损伤下去,这对于临床病人来说,是大大获益的。

  于是,在葛均波院士的支持和指点下,经过了一系列的筹划准备,四月,中山医院肿瘤心脏病学MDT门诊终于还是开了出来。

  这个门诊整合了心内科、心脏超声诊断科、肿瘤内科、普外科、放疗科、心外科、放射科、药剂科、核医学科、心理医学科的专家,对肿瘤患者治疗过程中的心血管毒副反应和合并的心血管病变开展多学科讨论。

  “门诊时,每个病人我们都要看差不多一个小时,因为光是他们带来的病历资料,就有厚厚一大摞,我们几个医生仔细查看,一起讨论,还常常要把病例放进微信MDT讨论群中,让没有在现场的相关科室医生一起探讨。”

  尽管这一学科刚刚起步,但程蕾蕾表示,各地同行都已认知到肿瘤心脏病学这一学科的重要性,在本周末所举行的上海“东方心脏病学会议”上,首度设立“肿瘤心脏病学论坛”,汇集国内外学者,对肿瘤心脏病学领域的最新研究成果进行汇报、交流、讨论和分享。

  但她也承认,一切都还在摸索。“这是一个交叉学科,不仅仅是肿瘤科和心内科医生的难题,更需要影像科、检验科、临床药学乃至心理医学科的共同参与。”

  那天,茅玉静的检查报告提示,她由于在乳腺癌术后进行了化疗和放疗,导致了心功能减退和心包病变。

  同时,这几年来,她的病痛被忽视、被误解、被打击,所以精神抑郁。“这样的病人,如果再不进行综合治疗,她会在身体和精神的双重暴击下走向穷途末路。”

  在程蕾蕾今年出版的心血管科普故事书《说句心里话》里,她在开篇就写了茅玉静的故事。

  “对于肿瘤心脏病学,我们不但要努力做好临床和科研,还要大力进行科普宣传,让更多人知晓和警惕!”

  (为保护隐私,患者均用化名)

  医生简介

  程蕾蕾,复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所主任医师。

  擅长疑难心血管病变超声诊断及心内科疾病诊治。

  热爱医学科普,历年来发表医学科普文章约200篇。出版心血管科普故事书《医生最懂你的心——心脏故事》,《说句心里话》。

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